海思MIGS学堂

微创青光眼手术（MIGS）的问世，彻底改变了青光眼的治疗格局，而基于小梁网（TM）的 MIGS 作为其中最大的技术家族，涵盖了支架植入、小梁切开、电灼消融、激光造孔、黏弹剂扩张等多种技术路径。然而，面对 iStent、Hydrus、KDB、GATT、Trabectome 等十余种设备与术式，临床医生常常面临选择困境：哪种术式降压效果最好？哪种安全性最高？不同技术的伤口愈合机制有何差异？手术成功的关键决定因素是什么？本期海思MIGS学堂系统解读 9 大类小梁网 MIGS 技术的作用机制、临床疗效、安全性、伤口愈合特点及影响手术成功的关键因素，一起来探讨吧～

本期导读：

所有小梁网 MIGS 均采用内路（ab interno）入路，通过颞侧透明角膜切口（约1.5-2.0mm）进入前房，在房角镜直视下操作。根据作用机制的不同，可分为四大类：

作用机制：通过钛合金支架建立前房到 Schlemm 管的直接引流通道，绕过阻力最大的近小管小梁网。

G1（第一代）：单枚肝素涂层钛支架，管腔直径 120μm。

G2（iStent inject）：双支架设计，每枚管腔 80μm，分别植入不同位置。

关键特点：对小梁网损伤小，术中血液反流少；如果支架开口或远端通道瘢痕化，效果可能减弱；肝素涂层和持续房水流可能抑制纤维化 / 血栓形成。

作用机制：镍钛合金支架，跨越约 90° Schlemm 管，发挥 “三模式” 作用：小梁旁路、管腔扩张、接入多个集合管。

关键特点：比 iStent 覆盖更大的管腔节段，可接触更多远端集合管；房角镜和 OCT 显示支架周围管腔保持扩张，纤维细胞反应极小。

作用机制：高频电能量（550kHz 等离子）消融小梁网组织，同时抽吸清除碎屑。

关键特点：热消融比局灶支架更广泛地去除阻力，提供止血稳定性，但烧灼烟雾可能影响视野，一项研究报告 12 个月成功率高于KDB（54% vs. 30%）。

作用机制：双刃刀在小梁网做平行切口，完整切除一条小梁网组织。

关键特点：机械性干净切除，无需大型设备，可能降低纤维化风险，通常比 Trabectome 引起更多即时血液反流，组织学研究显示 KDB 切除的小梁网条带完整，表明组织损伤局限于小梁网。

作用机制：通过缝线或微导管环形撕裂整个 360° 小梁网，完全开放 Schlemm 管。

关键特点：暴露所有集合管开口，改善流出，增加早期眼压峰值和前房积血风险，尤其在基线眼压较高的眼中降压效果更显著，在先天性 / 青少年青光眼中效果尤为突出。

作用机制：308nm 准分子激光在小梁网上制造 8-10 个微穿孔，建立引流通道。

关键特点：“冷” 激光，附带损伤极小、术后过程非常温和，炎症轻微，前房积血罕见、抗凝患者或组织操作风险较高者可能更适合选择 ELT、由于设备要求，全球范围内开展较少。

作用机制：微导管穿入 Schlemm 管 360°，注射黏弹剂扩张管腔和远端流出道。

关键特点：保持小梁网完整性（除初始小切口外），术中血液反流通常极少，眼压下降温和，通常比单纯白内障手术多降几个 mmHg，适用于早期青光眼或高眼压症，安全性极佳。

作用机制：使用 30 号针头进行小梁网切除，同时注射黏弹剂扩张 Schlemm 管。

关键特点：低成本 MIGS 术式，无需特殊设备，6 个月眼压从 15.3 降至 13.57mmHg（p=0.028），联合白内障手术时，3 个月眼压下降约 20.80%，主要并发症为房角结构和 Schlemm 管外壁损伤。

组织学发现：支架管腔保持开放，周围小梁网可能因废用轻度萎缩；通常无明显纤维包裹；肝素涂层和持续房水流可能抑制纤维化 / 血栓形成，早期可能形成纤维蛋白栓，但通常随时间消退。

关键优势：与结膜下滤过泡不同，这些内路支架不会引起 Tenon 囊纤维化或进行性瘢痕收缩。

KDB 小梁切开：切除的小梁网条带永久消失；残留小梁网边缘可能略微外翻；数周后，裂隙上可形成一层膜，被认为由内皮细胞和纤维蛋白组成；新膜形成可能再次增加流出阻力；KDB 的平行切口理想地完整去除整条小梁网，最大限度减少残留瓣片，可能减少裂隙内纤维化。

Trabectome（电灼）：热消融可能通过烧灼切缘带来一定优势，可能减少出血和瘢痕；一些证据表明 Trabectome 消融后小梁网不会显著再生；组织学上可见 Schlemm 管后壁和周围组织损伤最小。

由于整个小梁网周长被破坏，愈合反应是弥漫性的；先天性青光眼中，360° 小梁切开可能导致某些区域重新瘢痕化，特别是在生命早期进行时；成人眼中，小梁网一旦撕裂，不太可能完全重新连接；愈合过程中，管腔开口的某些节段可能被薄层纤维组织覆盖；但周长通常保持足够通畅以维持降低的眼压。

由于预期不会出现过度伤口愈合，且此类药物可能有内皮损伤风险，房水的天然环境（主要由水组成，蛋白质含量低）降低了强烈纤维化反应的能力，低蛋白质含量限制了成纤维细胞活化和细胞外基质沉积。因此，与小梁切除术不同，小梁网 MIGS 中不使用抗纤维化药物（如 MMC）。

术者经验与技术是影响手术成功的关键因素之一。MIGS 结局高度依赖手术技术质量。术者熟练度是 MIGS 结局的重要决定因素。Trabectome 和 GATT 均显示，术者前 20-30 例后效率和眼压下降增加。

那么，是否有一些通用的优化措施呢？当然是有的。经验包括：动态患者头部定位、高放大倍率和精确的显微镜聚焦、术后仔细清除黏弹剂防止眼压峰值等。

对于设备的选择，一般考虑临床降压需求，当然还需要关注患者的特征、疾病亚型对设备疗效的潜在影响。一般而言，需要较大降压，可以考虑选择GATT/OMNI、KDB；需温和降压：iStent inject（国产：MicroCOGO）、ABiC等；

对于抗凝患者不能停药：优先选择支架（iStent/Hydrus/MicroCOGO），比 GATT 更安全；而对于角膜内皮功能不全（如 Fuchs 营养不良）：避免长期接触房角的植入设备，可选择 KDB；对于小眼球或窄角，可能更适合 KDB；而对于有局灶性小梁网瘢痕化，可避开瘢痕放置支架，或进行小梁切开切除瘢

患者亚型对不同设备疗效可能也存在差异：假性剥脱性青光眼而言，可能对小梁旁路手术反应比原发性开角型青光眼更好；而色素性青光眼，切除色素沉积和严重堵塞的小梁网（如 KDB 或 Trabectome）可能更适合；对于继发性青光眼，由于远端流出相对未受干扰时，MIGS 效果更好；而先天性/青少年青光眼，GATT或 360° 小梁切开通常是首选

同时，还需要关注小梁网旁路MIGS联合白内障手术的增效作用。大量证据证明，任何MIGS联合白内障超声乳化都比单纯白内障手术产生更多眼压下降。如iStent联合白内障可额外下降约 2mmHg。

那么，哪种技术最优？目前尚无共识。核心争议在于：支架派支持者认为植入物支撑管腔，提供永久旁路，临床效果持续稳定；而切除派支持者认为切除或切开小梁网可广泛开放 Schlemm 管，不留异物，可能允许更多液体渗入所有集合管。

此外，小梁网旁路MIGS治疗范围存在 “边际效益递减”。有流体动力学研究显示，将小梁切开扩展超过初始开口后，流出功能增加不到 10%，这意味着较小的开口在许多情况下可能就足够了。而临床上，更大的治疗面积通常伴随着更多的术中出血，因此，外科医生必须在最大化流出与最小化并发症之间取得平衡。