编者按：微创青光眼手术（MIGS）凭借创伤小、并发症少、降压效果明确的优势，已成为青光眼手术治疗的核心发展方向，近年来在国内外临床应用规模快速扩大。但MIGS术式种类繁多，现有分类体系均以术后房水流向为核心标准，无法解决“疗效相近的术式，如何为患者选择长期最优方案”的核心临床痛点。2026年3月发表于《中华眼科杂志》，由王宁利教授、王军明教授、陈威教授完成的这篇焦点论坛，首次提出基于小梁及Schlemm管结构和功能完整性的MIGS 4R分类体系，并建立了青光眼全生命周期的序贯式手术选择策略，填补了现有分类体系的核心短板，为我国MIGS的规范化、科学化临床应用提供了的指导框架。
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现有MIGS分类体系存在哪些核心局限，为何亟需建立全新的分类方法？
对小梁及Schlemm管结构与功能的认知革新，如何成为4R分类体系建立的理论基石？
MIGS 4R分类体系的核心框架是什么，如何对各类MIGS术式进行精准分层？
基于4R分类的序贯式手术选择策略，核心逻辑是什么，临床中如何落地执行？
MIGS分类困境：青光眼微创治疗的核心临床痛点
青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，手术是其核心治疗手段。21世纪以来，MIGS因术中创伤小、术后并发症少、降压效果确切的优势，在全球范围内快速推广，目前美国临床开展的MIGS已达17种，我国临床应用的术式也超过10种。对MIGS进行科学、合理的分类，是眼科医师精准把握手术适应证、规范选择术式、保障患者长期获益的核心前提，但现有分类体系存在无法回避的临床局限。
目前国内外主流的MIGS分类方法，均以术后房水的流向为核心分类标准：
1. 欧洲青光眼指南将MIGS定义为不依赖滤过泡的内路手术，分为基于脉络膜上腔引流手术、基于Schlemm管引流/分流/扩张手术两类；
2. 美国青光眼学会根据术后是否形成滤过泡，将MIGS分为滤过泡形成和非滤过泡形成手术两大类；
3. 《中国微创青光眼手术适应证选择专家共识(2023)》根据降眼压机制，将MIGS分为增加房水引流、减少房水生成两类，再结合手术入路、房水外流是否途经Schlemm管进行细分。
上述分类方法虽能帮助术者区分MIGS的核心降压机制，却无法解决临床最关键的问题：对于房水流出途径相同、短期临床疗效接近，但对眼部生理结构损伤差异巨大的术式，如何为患者做出最优选择？
例如同样是经Schlemm管途径引流的术式，Schlemm管切开术需完全切开小梁网、放弃Schlemm管全部结构，而Schlemm管扩张术可完整保留小梁及Schlemm管结构，多项临床研究证实二者术后1年眼压降低幅度相近。现有分类体系无法为这类术式的选择提供合理指导，也无法兼顾青光眼作为终身性疾病，患者全生命周期的治疗机会保留问题，全新分类体系的建立迫在眉睫。
从房水流向到结构功能完整性——MIGS分类理念的范式转变
4R分类体系建立的核心理论基础，是对小梁及Schlemm管结构与功能的认知突破。既往研究与临床实践多将小梁及Schlemm管单纯视为房水流出的物理通道，而本研究明确提出：小梁及Schlemm管的功能是多维度、动态化的，其结构与功能的完整性，直接决定患者青光眼治疗的长期可能性，这也是MIGS分类应遵循的核心准则。
2.1 小梁及Schlemm管的结构复杂性
小梁网的刚性是Schlemm管保持物理开放、房水顺利外流的核心前提，而二者的结构组成远非单纯的“管道”：
● 小梁细胞富含微丝、中间丝及微管结构，具备良好的收缩性，可通过调控小梁间隙直接调节房水排出效率；
● Schlemm管内壁的内皮细胞可通过形成巨大液泡，实现房水的主动转运；
● Schlemm管腔内存在特殊的类瓣膜结构，可调控房水单向流入集液管，而该结构会在各类MIGS术中受到不同程度的不可逆损伤。
2.2 小梁及Schlemm管的功能复杂性
除基础的物理通道功能外，小梁及Schlemm管还具备两大核心生理功能，且在青光眼病程中呈渐进性损伤，而非一次性丧失：
● 泵功能：小梁的板层结构可对微小的眼压波动产生弹性形变，将压力信号传递给Schlemm管，引发管腔容积周期性改变，实现房水的主动、周期性排出。保留该泵功能，可最大程度维持房水的生理性外流；
● 神经与体液调控功能：小梁及Schlemm管周围存在丰富的神经纤维，可通过交感/副交感神经实现管腔形态的动态调节；同时房水内的一氧化氮、环磷酸腺苷等活性分子，可通过调控小梁细胞收缩性调节房水排出。
这一认知革新颠覆了MIGS分类的底层逻辑：MIGS术式的选择，不能仅关注短期降压效果，更要关注手术对小梁及Schlemm管结构功能的影响，以及对患者后续治疗机会的保留。这正是4R分类体系与序贯式手术选择策略建立的核心出发点。
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基于小梁及Schlemm管完整性的MIGS 4R分类体系
本研究以手术区域小梁及Schlemm管结构和功能的保留程度为唯一核心标准，将所有MIGS术式分为4大类，形成了清晰、可落地、可指导临床决策的4R分类体系，具体分层如下：
基于4R分类的序贯式手术选择策略
以4R分类体系为基础，本研究提出了青光眼患者全生命周期的序贯式手术选择原则，为临床提供了可直接执行的术式选择路径：
（一）从保留到放弃的阶梯式选择
综合患者眼压水平、视功能损伤程度、疾病分期、眼部条件及治疗意愿，优先选择R1类（完全保留）或R2类（部分保留）术式，当上述术式疗效欠佳时，再考虑R3类（完全放弃）术式。
这一原则的核心是契合青光眼终身性疾病的管理本质：在保障降压疗效的前提下，最大程度延迟不可逆结构损伤的操作，为患者保留更多后续治疗机会。
（二）R4类术式的全病程适配性
R4类术式的临床应用具备双向灵活性，打破了传统“阶梯式治疗”的固定路径：
● 可作为R1-R3类术式疗效不佳后的后续治疗方案，为中晚期青光眼患者提供补充降压选择；
● 可作为晚期青光眼、眼部条件差无法行内路手术、难治性青光眼等特殊患者的首选术式，待后续眼压控制不佳时，再启用R1-R3类术式，重新利用被暂时隐藏的小梁-Schlemm管生理通道。
青光眼是终身性疾病，目前尚无治愈方法。提出MIGS 4R分类的目的是希望规范眼科医师在患者全生命周期中有序利用小梁及Schlemm管，科学选择MIGS术式，为患者在不同疾病阶段制订最优手术方案。目前部分研究者通过人工智能辅助优选MIGS术式，如自适应神经模糊推理系统可根据临床基线参数(年龄、视力、眼压、视野、用药情况、青光眼类型等)为临床医师提供MIGS推荐术式。
4R分类方法并不是对MIGS术式进行评价，而是希望以此加强眼科医师对小梁及Schlemm管的全面认识，不可忽视甚至无视小梁及Schlemm管的功能，规范开展MIGS。同时，希望通过对MIGS进行全新分类，推动小梁及Schlemm管相关研究不断深入，促进MIGS科学发展和合理应用。
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视界瞭望文献精读结语
本研究提出的MIGS 4R分类体系，革新了青光眼手术治疗的底层理念——从“单次手术降压”转向“患者全生命周期的视功能保护”。青光眼作为终身性疾病，临床治疗的核心目标从来不是单次手术的眼压降低，而是通过科学、有序的治疗方案，最大限度延缓疾病进展，保护患者的视功能与生活质量。4R分类体系与序贯式手术选择策略的建立，为这一目标的实现提供了坚实的理论基础与临床指导框架，也将持续推动我国微创青光眼手术的科学发展与合理应用。
参考文献：王军明, 陈威, 王宁利. 微创青光眼手术4R 分类体系的建立及序贯式手术选择[J]. 中华眼科杂志, 2026, 62(3): 171-176. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20250713-00308.
